Autocertificazione Covid 19 – Novembre 2020

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________ , nato/a il ____ . ____ . _____ a _____________________________ (______), residente in ________________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato/a in ____________________________ (______), via ________________________________________, identificato/a a mezzo _______________________ nr. _________________________________, rilasciato da ____________________________________ in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ___________________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

Ø di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale;

Ø di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;

Ø di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33;

➢ che lo spostamento è determinato da: - comprovate esigenze lavorative; - motivi di salute; - altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altri provvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio; (specificare il motivo che determina lo spostamento): _____________________________________________________________________________________;

Ø che lo spostamento è iniziato da (indicare l’indirizzo da cui è iniziato) _____________________________________________________________________________________;

Ø con destinazione (indicare l’indirizzo di destinazione) _____________________________________________________________________________________;

Ø in merito allo spostamento, dichiara inoltre che: _____________________________________________________________________________________.

Data, ora e luogo del controllo - Firma del dichiarante

L’Operatore di Polizia

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